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　　【案由】健康保险合同纠纷

　　【案情介绍】

　　上诉人张某因与被上诉人健康保险公司(以下简称健康保险公司)人身保险合同纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院(2008)浦民二(商)初字第29xx号民事判决，向本院提起上诉。本院于2009年2月3日立案受理后，依法组成合议庭，并于2009年2月12日进行了公开开庭审理。本案现已审理终结。

　　原审法院查明：

　　2007年11月8日，张某与健康保险公司签订家庭健康保险合同，保险合同号为0024482610000xx;投保人为张某;险种为守护专家住院定额个人医疗保险;档次为三档;保险期间为一年;保险费为人民币437元;保险责任中一般住院日额保险金为150元/日，健康保险公司从被保险人每次住院第四天开始给付一般住院日额保险金;保险合同生效日为2007年11月9日零时起。在相应的2007年11月6日张某签署的投保单上针对健康保险公司询问“是否有正在生效的商业人身险(医疗险、重大疾病险、护理保险、意外险或寿险)产品”，张某答复为“否”。2008年2月21日下午至2008年3月13日上午期间，张某因左眼球钝挫伤角膜擦伤、上呼吸道感染入住上海市徐汇区人民医院治疗，共计20.5天，张某为此支付医药费2,142.85元。张某向健康保险公司索赔一般住院日额保险金，健康保险公司于2008年4月30日出具理赔决定通知书，内容为“经公司审核确认，经调查，被保人2004年8月7日在平安人寿购买了30,000元康顺险(重疾)，2007年11月3日购买了120,000元智盈附加118,000元重疾另附加医疗险。投保时未对以上信息进行如实告知，根据保险法第十七条相关规定，对本次理赔申请予以拒付，对0024482610000xx合同号下的个人住院定额保险予以解约，解约日自2008年4月11日起，并不退还保费。”张某因未获健康保险公司赔付保险金，遂起诉。

　　另查明，在2007年11月6日张某向健康保险公司投保守护专家住院定额个人医疗保险前，张某于2003年向友邦保险公司投保了住院收入保障津贴，保额每日30元，因本次住院，张某已获赔600元;2007年11月2日，张某向中国平安人寿保险股份有限公司投保了平安智盈人生终身寿险(万能型)，基本保险金额120,000元，附加了一年期的住院日额医疗保险，保额为每日100元，保险合同载明生效日期为2007年11月3日，因本次住院，张某已获赔2,100元。

　　原审法院认为：

　　保险合同为诚实信用合同，在订立合同时，保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明和告知。就保险人而言，应当向投保人说明合同条款的内容;就投保人而言，对保险人就有关情况尤其是重要情况的询问应当如实告知。本案的焦点即为张某有无尽“如实告知义务”。张某向健康保险公司投保时，健康保险公司明确要求张某对“是否有正在生效的商业人身险(医疗险、重大疾病险、护理保险、意外险或寿险)产品”作“是”或“否”的回答。事实上，张某在2007年11月6日向健康保险公司投保前的2007年11月2日就向中国平安人寿保险股份有限公司投保了人生险;张某并在之前向友邦保险公司投保了相应的险种。张某在健康保险公司针对上述询问时，却回答“否”，张某对此未尽如实告知义务，且是故意的，该行为足以影响健康保险公司决定是否承保或提高保险费率，故健康保险公司据此作出解除保险合同、不退还保费、不予理赔的决定符合法律规定和双方合同约定。张某的诉讼请求，缺乏依据，原审法院不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第九十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决对张某的诉讼请求不予支持;案件受理费50元，由张某负担。

　　上诉人张某不服原审法院判决，向本院提起上诉称：

　　1、原审判决认定张某是故意未尽如实告知义务，与事实不符。张某在投保书第2项勾选其医疗费用支付方式为商业医疗保险，在第5项又勾选无生效的商业人身险，两项选择存在矛盾，故其对第5项勾选无生效的商业人身险并非故意，纯属笔误，对于该笔误，健康保险公司在核保时亦未发现。2、根据我国保险法第十七条的规定，健康保险公司要解除合同的前提必须是张某的不如实告知行为足以影响健康保险公司承保与否或者保险费率的决定。而本案中张某对投保书第5项勾选的笔误，并不会影响健康保险公司的承保决定和保险费率的核定，健康保险公司不能以此为由解除合同。综上，上诉人张某认为原审判决事实认定不清，适用法律错误，请求本院依法改判支持其原审诉讼请求。

　　被上诉人健康保险公司辩称：

　　1、张某作为完全民事行为能力人，应根据保险法的规定履行如实告知义务，不能因其在投保书中第2项勾选其医疗费用支付方式为商业医疗保险即认定其对第5项的勾选为笔误。张某在向健康保险公司投保时，已经购买平安保险公司和友邦保险公司的医疗保险，其再在投保书上否认有生效的医疗保险明显属于故意不如实告知，故原审判决事实认定正确。2、张某未尽如实告知义务足以影响健康保险公司承保决定。健康保险公司的投保规则中对收入限制规定为补贴被保人住院期间的收入损失，补贴额度不能超过被保人收入水平。根据该规则和张某的收入情况，张某购买健康保险公司每日150元的津贴保险与张某因住院每日减少的收入基本持平。但张某在购买平安保险公司和友邦保险的险种后，再购买健康保险公司的保险，其得到的补贴已达到其收入水平的2倍，有悖于健康保险公司的投保规则，足以影响健康保险公司的承保决定，健康保险公司有权根据保险法和保险合同的规定解除保险合同。综上，被上诉人健康保险公司认为原审判决正确，应予维持。

　　上诉人张某在本院二审期间，提交被上诉人健康保险公司的投保规则，用以证明张某未如实告知系笔误而非故意，健康保险公司在核保时应当发现该问题。

　　被上诉人健康保险公司在本院二审期间未提交新的证据材料。

　　经庭审质证，健康保险公司对张某提交的证据材料无异议，但认为该证据仅能证明健康保险公司的工作出现疏忽，但不能回避张某应尽的如实告知义务。

　　二院经审理查明：

　　健康保险公司短期医疗保险基本条款规定，如保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费用没有直接关联，而是按合同事先约定的额度进行给付的，属于定额型医疗保险。对于定额型医疗保险，无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人均按照责任条款的约定给付保险金。

　　健康保险公司守护专家住院定额个人医疗保险责任条款约定：本保险的保障分为三档，由投保人与健康保险公司共同约定被保险人的保险档次，并在保险单中载明。健康保险公司投保规则中住院定额个人医疗保险收入限制规定日补贴额度不能超过被保险人收入水平，并规定了三个档次，张某适用的是第三档。

　　二院另查明：张某在投保书被保险人告知第二项询问其医疗费用支付方式的选项中勾选以商业医疗保险支付医疗费用。

　　原审法院查明其他事实属实，本院予以确认。

　　二审法院认为：

　　张某作为健康保险公司守护专家住院定额个人医疗保险的投保人，应当如实填写投保书供健康保险公司审核，张某对投保书询问其是否有生效的商业人身险时作了否定回答，与事实不符，其未能尽到如实告知义务，其行为后果是否必然导致健康保险公司解除保险合同，是本案需要解决的问题。根据我国保险法和双方保险合同约定，如张某未尽如实告知义务，足以影响健康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，健康保险公司有权解除保险合同。本案中，张某向健康保险公司投保的住院定额医疗保险的保额是按照健康保险公司规定的三个档次选定，并非按照每个投保人收入情况分别计算得出，按照健康保险公司短期医疗保险条款规定，对于定额型医疗保险，无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人均应按照责任条款的约定给付保险金，据此本院有理由认为张某的定额医疗保险并不会因为其有其他商业人身险而遭健康保险公司拒绝承保或改变费率。健康保险公司称其该险种目的是为补贴被保险人住院期间的收入损失，但该目的仅是确定该险种保额的标准，并非是决定是否承保的依据，更不能以此证明定额保险适用补偿原则。况且，张某在投保书中已经勾选其医疗费用支付方式为商业医疗保险，健康保险公司在核保时亦应意识到张某可能存在其他生效的商业人身险并对张某第5项勾选予以详细询问，但健康保险公司因工作疏忽未尽其审核义务，故张某未尽如实告知义务行为的发生，健康保险公司亦有过错。综上，本院认为张某未尽如实告知义务并不足以影响健康保险公司的承保决定和费率确定，健康保险公司应按保险合同约定对张某住院给付一般住院日额保险金，保险金给付天数为20.5天减去3天为17.5天，每天补贴额为150元，健康保险公司应给付张某保险金2,625元。对于张某诉请20.5天的补贴共计3,075元及交通费和律师费的补偿，因无合同依据，本院不予支持。综上，原审判决有误，本院应予改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项、第一百五十八条及第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：

　　一、撤销上海市浦东新区人民法院(2008)浦民二(商)初字第29xx号民事判决;

　　二、被上诉人健康保险公司于本判决生效之日起十日内向上诉人张某支付保险金人民币2,625元;

　　三、驳回上诉人张某原审其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　本案一审、二审案件受理费各人民币50元，均由被上诉人健康保险公司负担，并于本判决生效后七日内向原审法院和本院缴纳。